经皮椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折

　　邓忠良 陈富 柯珍勇 任广军 黄朝梁 安洪

　　随着人口老龄化的日益加重，骨质疏松症已成为一大医学和社会问题，骨质疏松性椎体压缩骨折使越来越多的患者深受其害。椎体压缩骨折传统治疗存在缓解疼痛效果缓慢而不佳、容易因长期卧床而发生并发症等许多不足。1987年Galbert首次报道经皮椎体成形术用于椎体血管瘤治疗[1]，随后该技术用于骨质疏松椎体压缩骨折的治疗，近年来在国外应用较多，取得较好效果[2-6]，国内报道极少[7]。作者通过总结2001年10月至2002年3月采用经皮椎体成形术治疗23例44椎体骨质疏松压缩骨折，探讨该技术的疗效和使用注意事项。

　　临床资料与方法

　　一、一般资料

　　2001年10月至2002年3月收治23例44椎骨质疏松性压缩骨折，男8例，女15例，年龄48-83岁，平均69岁。骨折部位T5-L3，胸椎20椎体，腰椎24椎体，压缩程度30-80%，患者无明显外伤或仅有轻微外伤史。手术距外伤或疼痛时间3天至7年。主要表现腰背部疼痛、胀痛，坐立、行走时疼痛加重，甚至被迫卧床，查体相应椎体棘突明显压痛叩痛。术前皆服用非甾体抗炎药或止痛药无效。采用经椎弓根途经进行经皮椎体成形术，分别于术前、术后两天及随访时进行疼痛强度评价的视觉类比评分(Visual analogue scale, VAS)[8]，止痛药使用评分及活动能力评分[9](表1)。术前、术后评分进行组间比较t检验。

　　随访时间1月-7月，平均3.1月。

　　二、手术方法

　　1、术前准备：(1)CT检查骨折椎体后壁完整性及椎管有无狭窄。(2)心肺功能，肝肾功能及凝血象。(3)碘过敏试验，保留导尿。(4)术前半小时静脉使用抗生素(头孢菌素或林可霉素)。(5)使用器材：11G骨髓穿刺活检针(用于腰椎)、13G骨髓穿刺活检针(用于胸椎)，环套加压注射器，加钨粉或硫酸钡的低粘度骨水泥(polymethylmethacrylate PMMA)。

　　2、手术操作：手术在介入治疗中心进行，采用经皮穿刺椎弓根途径。俯卧位或侧卧位，透视定位标记，1%利多卡因局部分层浸润麻醉直达骨膜，小尖刀片皮肤切口0.5cm，1250mA X线机正侧位监视下，将骨髓穿刺活检针经椎弓根穿入椎体内，针

　　尖达椎体前中1/3处(图1)，注射35%泛影葡胺3ml造影确定无大的缺损性外漏及异常静脉交通(椎体静脉与腔静脉之间，椎体静脉与椎管内静脉之间)。在持续侧位透视监视下，控制性加压注射骨水泥(PMMA)，待“云朵”状骨水泥影扩散接近椎体后壁或刚出现向椎体外渗漏(硬脊膜周围或上下椎间隙)时立即停止注射，缓慢后退穿刺针，置穿刺针尖于椎弓根基底平面2分钟，此时需间断转动穿刺针以防止针与所注入骨水泥粘牢。然后拔针，进行对侧经椎弓根穿刺注射。术毕正侧位摄片记录注射情况(图2-3)。

　　3、术后卧床休息24小时，继续使用抗生素2-3天。根据病人穿刺部位疼痛情况使用非甾体抗炎药1-2天，CT扫描检查骨水泥在椎体内分布情况(图4)。

　　结 果

　　1、23例44椎中成功完成穿刺注射骨水泥手术的21例40椎。手术失败2例4椎，1例(2胸椎)因骨质疏松严重合并重度肺气肿，术中椎弓根显示不清，穿刺失败未完成手术； 1例(1腰椎)合并哮喘，穿刺过程中(俯卧时间20分钟)因不能耐受体位而停止手术；1椎(T5椎体)压缩66%，穿刺成功后造影发现大的缺损性外溢，放弃注射骨水泥(该病人T5-T8椎体压缩骨折，余三个椎体顺利完成注射)。

　　2、发生上述病人因不能耐受俯卧位导致手术失败的情况后，我们对手术病人术前进行俯卧位耐受力检测。本组病例中有8例(15椎)改为左侧或右侧卧位，顺利完成手术。

　　3、手术成功的21例40椎体，注射骨水泥量1.0ml~8.0ml/椎体；骨水泥外溢4个椎体(10%)，分别为椎旁静脉2椎，椎管内硬膜外2椎(图4)，患者无任何不适和体征。

　　4、疼痛评分术前7.5±1.2，术后两天2.8±1.0，较术前显著下降(P＜0.001)，随访时1.4±0.4，较前又有下降。

　　5、行动能力评分：术前2.3±0.8，术后两天1.6±0.3，较术前明显改善(P＜0.05)，随访时为1.4±0.4，进一步改善。

　　6、服止痛药评分：术前2.6±0.5，术后两天0.6±0.6，较术前显著改善(P＜0.01)，随访时0.3±0.6，维持术后状况并有进一步好转。

　　讨 论

　　一. 经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折的适应症和手术时机选择

　　脊柱骨质疏松性骨折主要呈椎体压缩骨折，可以无创伤史，也可在轻微外伤(跌坐等)情况下发生。部份病人无明显症状，但相当一部份患者表现为持续腰背疼痛甚至剧烈疼痛。对此类患者的传统治疗方法是卧硬板床，对症止痛，功能锻炼，2-3月后戴支架起床。缺点是止痛效果差且显效缓慢，容易出现卧床并发症，同时长期卧床导致骨质疏松进一步加重，再次骨折危险性增大，形成恶性循环。

　　1987年Galibert等首先报道经皮穿刺椎体内注射聚甲基丙烯酸甲酯PMMA(骨水泥)治疗椎体血管瘤[1]。随后该技术用于椎体压缩骨折。90年代后期以来，北美及欧洲应用较多，取得了显著效果[2-4]。经皮椎体成形术用于骨质疏松椎体骨折的适

　　应症为椎体骨折引起疼痛经药物治疗无效，特别是活动较多或年龄较大的患者[4]，本组病例选择的指征为持续腰背疼痛，服止痛药效果不佳，检查相应椎棘突处压叩痛显著而固定的压缩骨折椎体。禁忌症为凝血功能障碍。极重度压缩骨折(压缩≥70%)的手术选择要慎重，如技术条件具备也可获得很好效果；如病人伴有心肺疾患，手术需在内科疾患有效控制后进行。本组病例中8例合并原发性高血压或严重慢性阻塞性肺病等，经术前治疗准备后均顺利进行了手术。手术时机的选择国外报道为伤后1-2周[3]，本组病例手术时间在伤后3天至7年，效果都明显。我们认为，只要是“症状性骨质疏松椎体压缩骨折”，都可以进行手术，并且只要病人情况允许，手术应尽早进行。

　　二、手术操作注意事项

　　1、手术体位的选择：到目前为止的文献报道皆是采用俯卧位进行经皮椎体成形术[1-6]。但该体位可导致部分病人不能耐受而导致手术失败[6]，本组的早期病例中即发生一例。以后我们进行术前病人俯卧耐受时间检测，对不能俯卧或俯卧耐受时间少于1小时的病人改在侧卧位下进行，从而顺利完成手术。

　　2、经椎弓根途经穿刺进行PVP可预防骨水泥沿针道漏出至椎管内或椎旁软组织内[3]。要求采用清晰的X线透视机并在术中仔细调节，特别是在骨质疏松严重，合并肺气肿的胸椎骨折手术时尤为重要。本组病例中有一例因椎弓根轮廓影显示不清而放弃手术。因此，穿刺成功是进行该手术的前提。

　　3、椎体血管造影的使用，椎体穿刺成功后是否注射造影，不同学者看法不一。Deramond等[3]不主张对压缩骨折椎体进行造影，认为可能发生造影剂滞留于椎体内而影响注射骨水泥时的监测。而Barr等[5]则主张使用离子碘造影剂进行椎体静脉造影以了解有无与硬膜周围或下腔静脉之间的大而危险的异常交通支。本组手术椎体均进行造影，为防止造影剂滞留，选用35%泛影萄胺3ml注射，动态观察造影剂回流情况。其中一个严重压缩骨折椎体因出现缺损性外溢而放弃骨水泥注射。我们认为，术中低浓度造影剂椎体血管造影是必要的，同时也是透视下进行经皮椎体成型术的一大优势，尤其对急性期骨折患者和严重压缩骨折患者。

　　4、注射骨水泥的量。国外资料多在2ml -10ml，本组为1.0ml-8.0ml，较接近国外资料。就每个椎体而言，由于椎体大小差

　　异，压缩程度不等，穿刺针位置差别皆可能影响骨水泥的量。我们主要根据骨水泥扩散轮廓接近椎体后壁或出现外漏作为停止注射的标志。

　　三、手术疗效

　　本组病例手术疗效主要从疼痛强度缓解，服止痛药情况及活动能力改善这三个方面进行评价[8]。结果三者在术后都有显著性改善，具统计学意义。术后2-3天开始下床活动，3-5天出院，尤其是疼痛强度视觉类比评分VAS从术前的7.5±1.2降到术后两天的2.8±1.0，平均3.1月随访时为2.3±0.9，显示止痛效果明显且能维持，远期效果有待进一步研究。

　　结 论

　　经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折有显著的止痛效果，能减少卧床时间，改善活动能力，是值得推广应用的微创治疗技术。单平面X线透视监视即可满足手术要求。

　　参考文献

　　1、Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty . Neurochirurgie, 1987,33:166-168.

　　2、Anderson JEA. Percutaneous vertebroplasty: a novel treatment for acute vertebral fracture. Med J Aust

　　2001, 175: 54-55.

　　3、Deramond H, Depriester C, Toussaint P. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: technique, indications, and results. Radiol Clin North Am 1998, 36: 533-546.

　　4、Cotten A, Boutry N, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty: state of the art. Radiographics, 1998,18: 311-320.

　　5、Barr JD, Barr MS, Lemley TJ,et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000,25(8): 923-8

　　6. Martin JB, Jean B, Sugiuk, et al. Vertebroplasty: Clinical experience and follow-up results. Bone 1999, 25(suppl): 11s-15s.

　　6、郑召民;刘尚礼;李春海;等。经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床初步报告。中国微创外科杂志2001，1(6)：334-335.

　　7、Huskisson EC. Measurement of pain . Lancet 1974 ,2:1127-1131.

　　8、O’Brien JP, Sims JT, Evans AJ. Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures: A technical report. Am J Neuroradiol, 2000, 21: 1555-1558.

　　经皮椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折

　　邓忠良 陈富 柯珍勇 任广军 黄朝梁 安洪

　　[摘要]目的 通过X线透视下进行经皮椎体成形术治疗椎体骨质疏松压缩骨折，探讨该技术的临床疗效及应用注意事项。方法 本组23例(44椎体)，男8例，女15例；年龄48—83岁，平均69岁。脊柱骨折部位为T5 ~ ¬L3，胸椎20椎，腰椎24椎。采用C-型臂X线透视引导下于俯卧位或侧卧位进行经皮椎体成形术，注射骨水泥(PMMA)。在术前、术后两天、随访期进行疼痛视觉类比评分(VAS)，行动能力评分，止痛药使用情况评分。随防时间1月—7月，平均3.1月。 结果21例40椎手术成功，2例(4椎)因不能耐受俯卧位而手术失败。骨水泥注射量1.0ml—8ml/椎体。VAS术前7.5±1.2；术后两天2.8±1.0，较术前显著不降(P<0.001)；随访时2.3±0.9；比术后两天又略有下降。行动能力评分术前2.3±0.8；术后两天1.6±0.3，较术前明显改善(P<0.05)，随防时为1.4±0.4，行动能力进一步改善。止痛药使用评分术前2.2±0.5；术后两天0.6±0.6，较术前显著改善(P<0.01)；随访时为0.8±0.6，与术后比无显著变化。结论 经皮椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效微创技术，单平面X线透视监视即可满足手术要求。

　　[关键词] 经皮椎体成形术; 骨质疏松; 骨折; 脊柱; 骨水泥